市人社局关于市政协五届二次会议第3059号提案的答复函
“A”
泰人社函〔2018〕61号
市人社局关于市政协五届二次会议第3059号提案的答复函
丁春华委员：
您提出的《关于尽快建立医疗保险经办机构与医疗机构的协商与风险共担机制的建议》提案已收悉，现答复如下：
自2012年以来，我市认真贯彻《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发[2012]70号）精神，在开展基本医疗保险付费总额管理的基础上，建立对医疗机构激励约束机制。人社、财政、卫生等部门结合实际，出台了相关文件，医疗保险经办机构就总控费用等与医疗机构开展谈判，对市内二级及以上定点医疗机构医疗保险住院统筹实行总额控制和超支分担管理，现已延伸到所有一级定点医疗机构。同时，按照国务院对医药机构实施协议管理的精神，我市医保经办机构与所有的医院均签订了定点服务协议，将总额控制指标与风险分担的比例纳入协议管理，按季对总额指标、次均费用、个人负担、药占比等指标进行通报，并结合基金结算实际，及时召集相关超总控医疗机构进行座谈，通报基金运行情况，分析医疗机构超总控存在的问题，听取医疗机构对医保管理工作的意见和建议。因此，医疗机构对医改目标任务、总控管理要求、基金备付能力和风险分担机制完全知晓。
从具体的落实情况看，我市医疗保险付费总额控制管理的措施完全符合国家及省相关医改文件要求，各定点医疗机构总额控制指标执行情况良好。根据基金结余情况，各市（区）医保经办机构已与医疗机构间建立了风险共担机制：一是按照总额控制、超支分担的原则，对当年结算超额在一定比例内的部分实行按比例分担结付；二是结合当期医保基金结余实际，对超额部分再进行一定补助。既有效地遏制了医疗服务费用的过快增长，又保障了医保基金的安全运行。
根据《江苏省社会保险信息披露实施办法》，我市坚持“依法披露、突出重点、真实有效、促进和谐”的原则，在政府门户网站公布医疗保险法律、法规、政策、经办流程等信息，主要有：医保参保缴费情况，医保基金的收、支、余和收益情况，基金运行，经办管理规定、社会保险违规违法典型案例的处理和整改情况等，让公众知情、理解和监督。
我们每年组织一次定点药店、两次定点医疗机构专项稽核检查，发挥医疗保险支付稽核智能监控系统的作用，在全市积极探索引入第三方稽核医疗服务的机制，不断强化对医院和药店的监督检查，2017年已暂停定点零售药店16家，对5名医保责任医师进行扣分处理。涉及违规金398万元且全部追回，减少不合理医疗费用支出1025万元。
虽然我们在医疗保险管理方面做了不少工作，但还有部分工作存在明显不足，如总额控制管理比较简单，向基层医疗服务机构倾斜的力度还需进一步加大，医改目标任务中涉及医疗保险付费方式改革等方面的工作还需向纵深推进。
为进一步建立医疗保险经办机构与医疗机构的协商与风险共担机制，按照您的建议，下一步我们将加强与卫计委等相关部门的合作，认真做好以下工作：
一是进一步贯彻落实国家及省医改目标任务，在全市范围内全面推行总额控制下按病种付费为主的多元化复合式医保支付方式，继续完善和推进医保付费方式改革，充分听取各方的意见和建议，既综合考虑医疗服务变化等因素，也要考虑基金承受能力，与财政和卫计委等部门一起，继续推进医疗保险总额控制与风险分担机制建设，确保全市医疗保险的可持续发展。
二是进一步做好基金结算管理，按照以收定支、收支持平、略有结余的原则，继续强化对医保基金的运行分析，在确保基金运行安全的前提下，统筹做好医疗机构总额控制指标的制定和结算管理办法的落实，同时，在依法发布社保信息公开的基础上，积极引导医疗机构强化内部管理，确保将医保基金用在“刀刃上”。
三是进一步加大对全市医药机构的监督检查，通过“五个一”，即，与卫计委联合召开一次专题会、在所有医药机构中开展一次自查、依据自查情况对医疗机构组织一次约谈、在全市组织一次专项检查和对所有医疗机构下发一次医疗保险管理行政建议书，严厉打击医药机构骗取医保基金的行为。
最后，感谢您对人力资源和社会保障工作的关心和支持！我们将根据您的建议，与卫计委等相关部门认真调研，加强医保经办机构与医疗机构的联系，进一步完善我市基本医疗保险付费总额控制办法与风险共担机制，既促进医疗机构的健康发展，又维护医保基金的安全使用。
泰州市人力资源和社会保障局
2018年5月31日
单位负责人：王明根
联系人姓名：周春林 是否已面答：是
联系电话：86606537
抄送：市政府办公室、市政协提案委员会。
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泰人社函〔2018〕61号
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丁春华委员：
您提出的《关于尽快建立医疗保险经办机构与医疗机构的协商与风险共担机制的建议》提案已收悉，现答复如下：
自2012年以来，我市认真贯彻《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发[2012]70号）精神，在开展基本医疗保险付费总额管理的基础上，建立对医疗机构激励约束机制。人社、财政、卫生等部门结合实际，出台了相关文件，医疗保险经办机构就总控费用等与医疗机构开展谈判，对市内二级及以上定点医疗机构医疗保险住院统筹实行总额控制和超支分担管理，现已延伸到所有一级定点医疗机构。同时，按照国务院对医药机构实施协议管理的精神，我市医保经办机构与所有的医院均签订了定点服务协议，将总额控制指标与风险分担的比例纳入协议管理，按季对总额指标、次均费用、个人负担、药占比等指标进行通报，并结合基金结算实际，及时召集相关超总控医疗机构进行座谈，通报基金运行情况，分析医疗机构超总控存在的问题，听取医疗机构对医保管理工作的意见和建议。因此，医疗机构对医改目标任务、总控管理要求、基金备付能力和风险分担机制完全知晓。
从具体的落实情况看，我市医疗保险付费总额控制管理的措施完全符合国家及省相关医改文件要求，各定点医疗机构总额控制指标执行情况良好。根据基金结余情况，各市（区）医保经办机构已与医疗机构间建立了风险共担机制：一是按照总额控制、超支分担的原则，对当年结算超额在一定比例内的部分实行按比例分担结付；二是结合当期医保基金结余实际，对超额部分再进行一定补助。既有效地遏制了医疗服务费用的过快增长，又保障了医保基金的安全运行。
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虽然我们在医疗保险管理方面做了不少工作，但还有部分工作存在明显不足，如总额控制管理比较简单，向基层医疗服务机构倾斜的力度还需进一步加大，医改目标任务中涉及医疗保险付费方式改革等方面的工作还需向纵深推进。
为进一步建立医疗保险经办机构与医疗机构的协商与风险共担机制，按照您的建议，下一步我们将加强与卫计委等相关部门的合作，认真做好以下工作：
一是进一步贯彻落实国家及省医改目标任务，在全市范围内全面推行总额控制下按病种付费为主的多元化复合式医保支付方式，继续完善和推进医保付费方式改革，充分听取各方的意见和建议，既综合考虑医疗服务变化等因素，也要考虑基金承受能力，与财政和卫计委等部门一起，继续推进医疗保险总额控制与风险分担机制建设，确保全市医疗保险的可持续发展。
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