市财政局多措并举加强医保基金监管

近日，市财政局联合市人社局、市卫计委对全市医保基金监管和控费情况进行考评，从考评情况看，各县区大都按要求采取了相应措施，并取得了一定成效。主要有以下几个方面：
一、科学编制基本医疗保险基金预算
我市严格按照《预算法》规定，认真编制和执行医疗保险基金年度预算，并通过测算编制了医疗保险基金的2018年—2020年三年收支规划，由于预算编制较为规范、科学，预算执行情况较好，实现了年末基金收支平衡，略有结余。并按照预算公开的相关规定，公开了2017年度社保基金预算和2017年度社保基金预算执行情况。
二、足额征收基本医疗保险费用
1、优化医疗保险稽核流程。人社部门首先制定《医保稽核办公室工作流程》，明确稽核人员岗位职责，健立完善的每月沟通反馈机制；其次制作了《医保住院提示告知书》《医保稽核告知书》和《医保稽核告知反馈书》等书面材料，同时制定了《医保巡查工作质量目标》，明确“五率”，即在院病人核查率、住院病历审查率、预警通报约谈率、巡查记录完成率、问题病历纠错率，基本杜绝了冒名住院、挂床住院等违规行为的发生。另外，重点管控无指征住院、无依据用药、无理由检验和超剂量带药、超次数检查、超标准收费等问题。
2、规范基金征收、管理。我市各县区卫计委均下发了2017年度城乡居民合作医疗筹资工作的通知等相关文件，要求个人缴费按国家征收标准征收到位，参合率达标98%以上目标，2017年全市实现参合缴费559.73万人，人均缴费150元全部征收到位。
三、规范管理基本医疗保险基金使用
我市切实加强基金监管，防范基金风险，对医保基金进行事前、事中、事后全过程监管。
人社部门按照“简政放权、放管结合、优化服务”决策要求，坚持放、管、服三管齐下，探索监管新模式。为让参保人员享受到优质、高效的医保服务，我市在二级及以上公立医院设立医疗保险稽核办公室，派驻医疗保险稽核人员，将过去医疗费用的事中巡查、事后审核，向事前审查、事中稽核巡查和事后审核监管转变，由过去粗放式的管理向精细化管理转变。事前、事中巡查发现问题立即与医务人员沟通，由过去的“救火式的静态监管”向“预防式的动态监管”转变。
我市新农合按照省级药品目录对系统信息进行匹配，医疗机构信息实时上传数据，医院his与新农合系统实时联网监控，在2015年结合智慧亳州建设，与云his进行实时数据传输；并在村卫生室各县区统一安装视频监控，实时监控村卫生室的开展情况；2017年各县区分别由保险公司或者医共体牵头医院上线智能审核系统，实现即时结报医院网上审核，进一步提高审核效率，提升审核质量。
四、全面改革医疗保险支付方式
2017年我市出台了《亳州市人民政府办公室关于印发亳州市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》，对我市医疗保险支付方式改革提出了总体要求，改革具体内容及实施具体步骤。健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制；建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

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