市人社局关于市政协五届二次会议第3067号提案的答复函
“A”
泰人社函〔2018〕53号
市人社局关于市政协五届二次会议第3067号提案的答复函
沈家广委员：
您提出的关于“泰州医保体系开发大数据智能化监管系统的建议”的提案收悉，现答复如下：
控制医疗费用过快增涨、防范不合理治疗一直是医疗保险管理的重大课题，从2012年开始，我市就建立了智能化监管系统，并于当年被国家人社部确定为医疗服务监控试点城市，2014年被国家人社部明确为全国“医疗保险医疗服务智能监控评估研究”项目组9个成员单位之一。近年来，作为我省开展试点示范项目较成功的地区，我市多次作为江苏省代表在全国医疗保险服务监控座谈会上做经验介绍，并多次接待全国各地的专家来我市进行专项调研。
医疗服务智能监控项目实施过程中，我们通过开发系统、健全数据、完善制度、组建队伍等一系列措施，基本建成了覆盖全市、实时监控、跟踪稽查、定期通报的医疗服务监控体系，在四个方面实现了全省领先：一是全市统一实施。我们充分利用社会保险数据全市集中的优势，全市统一部署运用医疗服务监控软件系统，在全国仅有天津市和我市做到了全市统一实施。一方面节约成本、方便管理，另一方面可以开展全市医疗机构之间的医疗信息数据比对，增加疑点数据的可信度，提高监控的有效性。二是业务全面覆盖。监控范围已覆盖职工医保、居民医保、学生儿童医保和生育保险，全面监控参保人员各类住院和门诊医疗费用；监控对象不仅是定点医药机构，同时延伸到有处方权的执业医师，全市已统一建立5698名的医保责任医师库；监控方式上既有实时视频监管，还有数据指标监控，已建立并开展104个指标监控。三是管理系统规范。由于监控工作流程的规范化建设在全国是空白，在试点之初，我们就着手建立监控队伍、完善监控制度，先后研究出台了《泰州市医疗保险医疗服务监控管理办法》、《关于实行医疗服务违规行为通报制度的意见》、《关于处理定点医疗机构挂床住院行为的意见》等等。这些文件的出台实施，确保了监控工作正常开展、运转有序。四是挂钩结算考核。根据管理规定，我们严格处理监控稽核的结果，不仅直接处理违规行为和违规费用，还将监控稽核结果与定点医疗机构和定点药店的医疗费用结算及年审考核挂钩。
项目实施以来，全市通过医疗服务智能监控系统筛选出5751条疑似违规数据进入稽核流程，经过调查核实，确认违规数据5623条，查实率达97.8%。按照医保相关文件及协议，累计对1800家次定点医药机构进行处理处罚，其中：暂停定点零售药店56家，对12名医保责任医师进行扣分处理，涉及违规金额1296万元且全部追回，减少不合理医疗费用支出4173万元。
我市虽已建成医疗保险医疗服务智能监控体系，但是监管效能仍需进一步提升。一是事后监管为主的监管模式效率不高。“事后化”的监管模式较为被动，对于强化处方医师的责任意识不强，没有从源头上管住医师手中的“笔”。二是医保结算信息的大数据分析利用率不高。医保结算数据量大、内容丰富，由于各统筹区、各医疗机构信息标准及技术水平不一等带来的技术阻断，导致医保虽有数据，但不能被充分运用。
下一步，我局将会同卫计委等部门共同发力，在完善监管体系、改革支付方式、提高医疗服务水平等方面取得新的进展。
一是进一步升级医疗服务智能监控系统。在医生工作站全面部署医疗服务智能监控系统，充分发挥监控系统事前预警、事中干预的功能。一是实现处方干预。进一步优化监控规则，对违反医学常识、医保政策和医保监控规则的处方信息通过医生站系统进行实时提醒和预警。二是实现就诊信息共享。将参保人员近期的就诊信息及违规记录通过监控平台反馈给医生工作站，避免过量诊疗、过量用药的情况发生。三是探索建立电子处方上传。通过比对电子处方与业务数据中的就诊信息，确保就诊信息与结算信息的一致性。
二是推进市级阳光用药监管平台的建设。以信息标准化为基础、以海量的数据为依托，以大数据分析为手段，运用大数据平台集中式、组态式、实时性的显示、分析、比较各市直医院、县级医院等多级医疗机构涉及群众反映强烈的不合理医疗行为，结合医疗保险智能监控系统，建立由人社、卫计委、物价等多部门认可的监控规则，规范化、数据化和网格化的监督管理，对医院“非常态化”现象及时发现、提示、预警、纠错和规范，从源头上治理“看病难”、“看病贵”等问题，切实维护患者利益，构建和谐医患关系，促进医德医风建设，筑牢医药购销领域反商业贿赂防线。
三是积极探索DRGs支付方式。以疾病诊断相关分组（DRGs）技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。探索建立基于DRGs的公立医院绩效监评体系，监督并指导公立医院通过DRGs的应用，实现医疗质量管控及医院经济运行优化，以应对未来医改变革中的更高层次要求。同时，通过建立DRGs相关的监管体系，防止可能出现的医疗质量下降等DRGs支付带来的“副作用”。
四是完善一体化分级诊疗服务模式。首先需要说明的是，无论医疗保险管理相关政策以及与定点医药机构协议内容，人社部门从未就转诊事项对医院或医生进行考核。但是，实施分级诊疗是国家医改要求，目的是为了使患者得到更好的医疗服务、医院得到长足的发展、保证医保资金合理运用。下一步，我局将和卫计委等部门，逐步建立一体化分级诊疗服务模式，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗医疗服务模式，从而提高医疗服务体系整体效率，方便群众看病就医。
最后，非常感谢您对我市医保工作的关心和支持。
泰州市人力资源和社会保障局
2018年5月17日
单位负责人：王明根
联系人姓名：周春林 是否已面答：是
联系电话：86606537
抄送：市政府办公室、市政协提案委员会。
九江市产品研发创新推进计划正式启动
安装护栏打工者坠楼身亡 雇主被判赔18万余元
20多人投了四五百万会血本无归吗
切实抓好巡视反馈问题整改 坚决打好打赢三大攻坚战
夯实筑牢党建基础 全面提升党建质量
市人社局关于市政协五届二次会议第3067号提案的答复函
发挥“一村一品”示范效应
宝山区友谊路街道社会组织服务中心举办社区议事厅骨干培训项目启动宣传活动
抓捕时左大腿被撞成粉碎性骨折 便衣队员仍紧紧抓住嫌疑人不放
麻阳县委书记李卫林“八一”建军节前开展走访慰问活动
相亲网站套路深: 机器人假扮女生 不充值没法聊天
市质监局党委委员、总工程师马云龙赴平湖局开展质监工作“大调研”
“春蕾计划”撬市场 “双轮驱动”激活力
“这趟培训来得挺值”
洛阳部分县区一批重大项目集中开工
有“颜值”还需更环保
阳光老人 舞出快乐生活
孟津俩项目入选2018年河南省节能减排专项资金安排方案
通山木雕入选传统工艺振兴目录将获得国家产业项目扶持
陈杰主持召开党外人士座谈会
泰人社函〔2018〕53号
市人社局关于市政协五届二次会议第3067号提案的答复函
沈家广委员：
您提出的关于“泰州医保体系开发大数据智能化监管系统的建议”的提案收悉，现答复如下：
控制医疗费用过快增涨、防范不合理治疗一直是医疗保险管理的重大课题，从2012年开始，我市就建立了智能化监管系统，并于当年被国家人社部确定为医疗服务监控试点城市，2014年被国家人社部明确为全国“医疗保险医疗服务智能监控评估研究”项目组9个成员单位之一。近年来，作为我省开展试点示范项目较成功的地区，我市多次作为江苏省代表在全国医疗保险服务监控座谈会上做经验介绍，并多次接待全国各地的专家来我市进行专项调研。
医疗服务智能监控项目实施过程中，我们通过开发系统、健全数据、完善制度、组建队伍等一系列措施，基本建成了覆盖全市、实时监控、跟踪稽查、定期通报的医疗服务监控体系，在四个方面实现了全省领先：一是全市统一实施。我们充分利用社会保险数据全市集中的优势，全市统一部署运用医疗服务监控软件系统，在全国仅有天津市和我市做到了全市统一实施。一方面节约成本、方便管理，另一方面可以开展全市医疗机构之间的医疗信息数据比对，增加疑点数据的可信度，提高监控的有效性。二是业务全面覆盖。监控范围已覆盖职工医保、居民医保、学生儿童医保和生育保险，全面监控参保人员各类住院和门诊医疗费用；监控对象不仅是定点医药机构，同时延伸到有处方权的执业医师，全市已统一建立5698名的医保责任医师库；监控方式上既有实时视频监管，还有数据指标监控，已建立并开展104个指标监控。三是管理系统规范。由于监控工作流程的规范化建设在全国是空白，在试点之初，我们就着手建立监控队伍、完善监控制度，先后研究出台了《泰州市医疗保险医疗服务监控管理办法》、《关于实行医疗服务违规行为通报制度的意见》、《关于处理定点医疗机构挂床住院行为的意见》等等。这些文件的出台实施，确保了监控工作正常开展、运转有序。四是挂钩结算考核。根据管理规定，我们严格处理监控稽核的结果，不仅直接处理违规行为和违规费用，还将监控稽核结果与定点医疗机构和定点药店的医疗费用结算及年审考核挂钩。
项目实施以来，全市通过医疗服务智能监控系统筛选出5751条疑似违规数据进入稽核流程，经过调查核实，确认违规数据5623条，查实率达97.8%。按照医保相关文件及协议，累计对1800家次定点医药机构进行处理处罚，其中：暂停定点零售药店56家，对12名医保责任医师进行扣分处理，涉及违规金额1296万元且全部追回，减少不合理医疗费用支出4173万元。
我市虽已建成医疗保险医疗服务智能监控体系，但是监管效能仍需进一步提升。一是事后监管为主的监管模式效率不高。“事后化”的监管模式较为被动，对于强化处方医师的责任意识不强，没有从源头上管住医师手中的“笔”。二是医保结算信息的大数据分析利用率不高。医保结算数据量大、内容丰富，由于各统筹区、各医疗机构信息标准及技术水平不一等带来的技术阻断，导致医保虽有数据，但不能被充分运用。
下一步，我局将会同卫计委等部门共同发力，在完善监管体系、改革支付方式、提高医疗服务水平等方面取得新的进展。
一是进一步升级医疗服务智能监控系统。在医生工作站全面部署医疗服务智能监控系统，充分发挥监控系统事前预警、事中干预的功能。一是实现处方干预。进一步优化监控规则，对违反医学常识、医保政策和医保监控规则的处方信息通过医生站系统进行实时提醒和预警。二是实现就诊信息共享。将参保人员近期的就诊信息及违规记录通过监控平台反馈给医生工作站，避免过量诊疗、过量用药的情况发生。三是探索建立电子处方上传。通过比对电子处方与业务数据中的就诊信息，确保就诊信息与结算信息的一致性。
二是推进市级阳光用药监管平台的建设。以信息标准化为基础、以海量的数据为依托，以大数据分析为手段，运用大数据平台集中式、组态式、实时性的显示、分析、比较各市直医院、县级医院等多级医疗机构涉及群众反映强烈的不合理医疗行为，结合医疗保险智能监控系统，建立由人社、卫计委、物价等多部门认可的监控规则，规范化、数据化和网格化的监督管理，对医院“非常态化”现象及时发现、提示、预警、纠错和规范，从源头上治理“看病难”、“看病贵”等问题，切实维护患者利益，构建和谐医患关系，促进医德医风建设，筑牢医药购销领域反商业贿赂防线。
三是积极探索DRGs支付方式。以疾病诊断相关分组（DRGs）技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。探索建立基于DRGs的公立医院绩效监评体系，监督并指导公立医院通过DRGs的应用，实现医疗质量管控及医院经济运行优化，以应对未来医改变革中的更高层次要求。同时，通过建立DRGs相关的监管体系，防止可能出现的医疗质量下降等DRGs支付带来的“副作用”。
四是完善一体化分级诊疗服务模式。首先需要说明的是，无论医疗保险管理相关政策以及与定点医药机构协议内容，人社部门从未就转诊事项对医院或医生进行考核。但是，实施分级诊疗是国家医改要求，目的是为了使患者得到更好的医疗服务、医院得到长足的发展、保证医保资金合理运用。下一步，我局将和卫计委等部门，逐步建立一体化分级诊疗服务模式，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗医疗服务模式，从而提高医疗服务体系整体效率，方便群众看病就医。
最后，非常感谢您对我市医保工作的关心和支持。
泰州市人力资源和社会保障局
2018年5月17日
单位负责人：王明根
联系人姓名：周春林 是否已面答：是
联系电话：86606537
抄送：市政府办公室、市政协提案委员会。
九江市产品研发创新推进计划正式启动
安装护栏打工者坠楼身亡 雇主被判赔18万余元
20多人投了四五百万会血本无归吗
切实抓好巡视反馈问题整改 坚决打好打赢三大攻坚战
夯实筑牢党建基础 全面提升党建质量
市人社局关于市政协五届二次会议第3067号提案的答复函
发挥“一村一品”示范效应
宝山区友谊路街道社会组织服务中心举办社区议事厅骨干培训项目启动宣传活动
抓捕时左大腿被撞成粉碎性骨折 便衣队员仍紧紧抓住嫌疑人不放
麻阳县委书记李卫林“八一”建军节前开展走访慰问活动
相亲网站套路深: 机器人假扮女生 不充值没法聊天
市质监局党委委员、总工程师马云龙赴平湖局开展质监工作“大调研”
“春蕾计划”撬市场 “双轮驱动”激活力
“这趟培训来得挺值”
洛阳部分县区一批重大项目集中开工
有“颜值”还需更环保
阳光老人 舞出快乐生活
孟津俩项目入选2018年河南省节能减排专项资金安排方案
通山木雕入选传统工艺振兴目录将获得国家产业项目扶持
陈杰主持召开党外人士座谈会