吉安市人民政府办公室关于印发吉安市推进分级诊疗制度建设实施方案的通知
井冈山管理局，井冈山经开区管委会，各县(市、区)人民政府，庐陵新区管委会，市直有关单位：
《推进分级诊疗制度建设实施方案》经市政府同意，现印发给你们，请做好组织实施。
2017年12月27日
（此件主动公开）
吉安市推进分级诊疗制度建设实施方案
为合理配置利用医疗资源，构建分工合理，协作顺畅的医疗服务体系，切实缓解群众看病难、看病贵的问题，根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和《江西省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（赣府厅发〔2015〕82号）要求，制定如下实施方案。
一、工作目标
（一）目标任务
到2017年底，形成基本完善的分级诊疗政策体系和医疗机构分工协作机制。以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，居民续约率达到85%以上。县域内就诊率提高到90%左右，基层医疗卫生机构诊疗量占全市总诊疗量比例达到65%以上，全市就医秩序更加合理规范。
到2020年，家庭医生签约服务扩大到全体人群，确保每个家庭拥有1名家庭医生。分级诊疗服务能力全面提升，保障机制不断健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，按照基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，建立符合我市实际的分级诊疗制度。
（二）基本原则
——基层首诊。坚持群众自愿、政策引导的原则，逐步引导常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。
——双向转诊。坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。
——急慢分治。落实全市各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。
——上下联动。通过组建医疗集团、医疗联合体，实行医疗服务县乡（镇）村一体化、对口支援等多种形式，引导不同级别、不同类别医疗机构之间建立稳定发展的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉，推动医疗资源合理配置和纵向流动，满足患者接续性医疗服务需求。
二、工作任务
（一）着力构建全市分级诊疗服务体系
1.认真落实各级医疗机构功能定位。按照各级医疗机构的功能定位，实行合理的分类考核，健全全市公立医院、基层医疗卫生机构绩效考核评价体系，完善财政投入机制，建立绩效评价、财政投入与激励约束相统一的制度，指导督促各级医疗机构落实功能定位。
城市三级医院要重点提高急危重症和疑难复杂疾病诊治能力，有序将普通门诊下沉到基层医疗卫生机构，逐步分流常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病患者到基层就诊。
城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，提供常见病、多发病诊疗服务。
县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。
基层医疗卫生机构主要提供一般性的常见病、多发病的诊疗服务，向上转诊超出自身诊治能力和诊治范围的疾病患者、急危重症及疑难病患者，为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。
2.着力提高基层医疗机构卫生服务能力。通过政府举办或购买服务等方式，科学布局基层医疗卫生机构，合理划分服务区域，实现城乡居民全覆盖。加强基层医疗机构标准化建设，深入开展基层医疗卫生机构规范化管理和群众满意乡镇卫生院活动，强化乡镇卫生院基本医疗服务功能，提升二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力。配齐急救设备和车辆，提升基层医疗机构急诊急救能力。通过医疗联合体、三级医院接管基层医院、对口支援、医师多点执业等方式，鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构执业或者出诊、巡诊，提高基层服务能力。
以市内3家三级公立综合医院为牵头单位，联合区域内县级医院和基层医疗卫生机构，通过签订合作协议，组建利益共享、业务协作模式的医联体（医联体建设单位名单见附件），市妇幼保健院、市第三人民医院要注重发挥专科特色，结合基层实际与需求，与基层医疗卫生机构和专科医院组建妇幼医疗保健、精神病防治等专科联盟，共享优质资源，带动基层服务能力提升，推动分级诊疗和双向转诊。
合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，为加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足慢性病和恢复期转诊患者需求，允许基层医疗卫生机构在医保药品报销目录中配备30%-40%的非基本药物，实行零差率销售。
大力推进社会办医，简化个体行医准入审批程序，鼓励符合条件的医师开办个体诊所，就地就近为基层群众服务。提升基层医疗卫生机构中医药服务能力和医疗康复服务能力，加强中医药特色诊疗区建设，推广中医药综合服务模式，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。
3.切实加强基层医疗卫生人才队伍建设。加强和规范全科医生培养，通过基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培养、基层在岗医师学历层次提升、住院医师培训等方式，多渠道培养全科医生。按要求配备全科医生，实现城乡每万名居民有2名以上的全科医生，每个乡镇拥有1-2名全科医生、每个家庭拥有1名家庭医生。
加强全科医生规范化培养基地建设和管理。规范培养内容和方法，提高全科医生的基本医疗和公共卫生服务能力，发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、职称晋升、教育培训等方面向全科医生倾斜。加强儿科、精神科、康复治疗师、护理人员等专业人员培养，满足人民群众多层次、多样化健康服务需求。建立长期稳定的城乡医院对口支援机制，发挥城市医院传帮带作用，为基层医疗卫生机构培养技术骨干。根据基层医疗业务增长和区域内常住人口数量变动情况，优先保障基层医疗机构空编用于招聘紧缺、急需的卫生专业技术人才，探索“县乡一体化”管理制度改革。
4.全面提升县级公立医院综合能力。加强县级公立医院骨干医师、医院管理人才培养，制定县级公立医院重点专科发展规划。按照“填平补齐”原则，重点加强县域内常见病、多发病相关专业，以及传染病、精神病、急诊急救、重症医学、肾脏内科（血液透析）、妇产科、儿科、中医、康复和近三年县域外转诊率排名靠前病种所在专科的临床专科建设，提升县级公立医院综合服务能力。制定基层医疗卫生机构适宜技术推广意见，在具备能力和保障安全的前提下，适当放开县级公立医院开展医疗技术临床应用限制。推行适宜技术的临床路径管理，提高县域内常见病、多发病、部分急危重症和疑难复杂疾病的诊疗能力。县级中医医院同时重点加强内科、外科、妇科、儿科、针灸、推拿、骨伤、肿瘤等中医特色专科和临床薄弱专科、医技科室建设，提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力。
5.整合推进区域医疗资源共享。逐步整合二级以上医院现有的检查检验、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构开放。积极推进区域医学影像中心建设，实现乡镇卫生院拍片、县级医院专家诊断、市级会诊中心会诊的分级诊疗格局，做到“基层检查、上级诊断”。探索设置独立的医学检验机构、病理诊断机构、消毒供应机构和血液净化机构，实现区域资源共享。加强医疗质量控制，推进同级医疗机构间以及医疗机构与独立检查检验机构间检查检验结果互认。
6.加快推进全民健康信息化。建设以居民电子健康档案、电子病历、全员人口信息三大数据库为核心的市级全民健康信息平台，开发应用统一的分级诊疗服务信息管理系统，加快各级各类医疗卫生机构与全民健康信息平台对接，实现诊疗、用药、检查检验结果、电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通，实现基层医疗卫生机构与上级医院间的预约门诊、双向转诊、住院预约申请、受理等功能。稳妥推进居民健康卡应用试点，实现就医一卡通。按照全省远程医疗发展规划，抓好市、县、乡远程医疗系统建设，提升远程医疗服务能力。积极推动实施“互联网+健康医疗”服务，大力推进网上预约诊疗、线上支付、在线随访以及检查检验结果在线查询等便民服务，充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用。
（二）建立健全分级诊疗保障机制
1.完善医疗资源合理配置机制。贯彻《吉安市医疗卫生服务体系发展规划（2017-2020年）》，构建布局合理、规模适宜、结构优化、功能完善、分级分工、运行高效的医疗卫生服务体系。引导各级各类医疗机构落实功能定位，重点控制三级综合医院数量和规模，建立以病种结构、服务辐射范围、功能任务完成情况、人才培养、工作效率为核心的公立医院床位调控机制，严控医院床位规模不合理扩张。加强区域医疗中心建设。加快推进疾病诊断相关分组（drgs）的医院绩效网络建设和评价工作，促进不同医疗机构落实功能定位。三级医院重点发挥在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，促进普通门诊向专科化方向发展，同时分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。支持慢性病医疗机构发展，鼓励将部分二级医院转型为慢性病医疗机构。
2.建立健全双向转诊机制。合理界定各级医疗机构诊疗范围，明确县乡两级医疗机构分级诊疗病种，建立以覆盖主要常见病、多发病为重点的双向转诊标准。完善双向转诊管理制度和工作流程，规范双向转诊程序。以乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为主要首诊医疗机构，县级公立医院、城市二级公立医院或同等级的其他医院也可作为首诊医院，鼓励、引导并逐步规范一般性的常见病、多发病和慢性病就近到基层医疗卫生机构就诊。基层医疗卫生机构上转统筹区外医疗机构患者须经县级及以上公立医院、城市二级公立医院或同等级的其他医院审核认定。对县级医院不能诊治的病人，原则上应优先转往市域医联体牵头医院。对市级医联体牵头医院不能诊治但其他牵头医院有专科服务特色的，可实行“并联”转诊，由县级医院按规定转往其他市级医联体牵头医院。建立转诊绿色通道，畅通基层医疗卫生机构预约大型医院门诊号源和疑难重症转诊患者快速入院渠道，优先预约、优先收治基层转诊患者，并逐步扩大基层预约转诊的门诊比例。市、县、乡三级医疗机构要成立负责双向专诊的工作机构，在市、县（市、区）卫生计生行政部门指导下，结合本单位实际，按照国家、省疾病分级诊疗指南，制定、公示本医院疾病诊疗目录，负责双向转诊患者的安排、协调。鼓励上级医院将诊断明确、病情稳定、符合条件的患者及时向下转诊，并提供下转患者的在院期间的诊疗信息和后续治疗方案。对需要采取紧急措施的急危重症患者、急诊患者和术后复诊患者，以及60岁以上老年人、5岁以下婴幼儿、孕产妇、精神病、重大传染病、急性感染性疾病患者、重度残疾人、居住地和医保统筹地区分离等情况，可就近选择具有相应技术能力的医疗机构就诊。
3.建立家庭医生签约服务制度。落实《吉安市家庭医生签约服务实施方案》，通过政策引导，推进居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议。签约医生团队由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构的医务人员组成，探索个体诊所开展签约服务。签约服务由老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群，逐步扩展到普通人群。明确签约服务内容和签约条件，确定双方责任、权利、义务及其他有关事项。根据服务半径和服务人口，合理划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理。签约医生团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。规范签约服务收费，完善签约服务激励约束机制。签约服务费用由医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道解决。签约医生或签约医生团队向签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。探索提供差异性服务、分类签约、有偿签约等多种签约服务形式，满足居民多层次服务需求。慢性病患者可以由签约医生开具慢性病长期药品处方，探索多种形式满足患者用药需求。
4.完善医保支付政策。按照分级诊疗工作要求，及时调整完善医保政策。发挥医保报销的杠杆和利益导向作用,拉大不同级别医疗机构报销比例的差距，引导患者分级、有序就诊。医保基金总量控制和按床日付费、按病种付费标准，适度向基层医疗卫生机构倾斜。推进医保支付方式改革，强化医保基金收支预算，实行医保基金总额预算管理，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，探索基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费。对于医疗联合体，可以探索采取打包付费、总额预付等方式，引导联合体内的各级医疗机构形成责任和利益共同体。将符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构按规定纳入基本医疗保险定点范围。在一个医疗联合体内，上级医疗机构为参保人员门诊特殊慢性病定点医院的，其符合条件的下级医疗机构（基层医疗机构）和慢性病医疗机构可作为参保人员门诊特殊慢性病定点医院。参保人员未按规定办理市域外转诊转院手续的，降低医保支付比例或按规定不予支付。完善不同级别医疗机构医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构的报销比例，拉开不同级别医疗机构的起付线和支付比例差距，其中城乡居民医保一级定点医疗机构报销比例为90%，二级定点医疗机构报销比例为80%，三级定点医疗机构报销比例为60%，参保人一个医保年度内累计负担起付线不超过1000元；城镇职工医保一级定点医疗机构报销比例为95%，二级定点医疗机构报销比例为90%，三级定点医疗机构报销比例为85%，引导患者分级、有序就诊，控制市域外转诊率（市外转诊率原则上不超过5%）。
5.健全医疗服务价格形成机制。根据价格总体水平调控情况，在取消药品加成、降低药品和医用耗材费用、大型医用设备检查治疗价格的基础上，对医疗服务价格进行结构性调整，提高体现医务人员技术劳务价值的项目价格，探索建立差别化价格政策，进一步拉开不同等级医疗机构间的价格梯度，理顺医疗服务比价关系促进医疗机构落实功能定位，引导患者合理就医。
6.建立完善利益分配机制。通过改革医保支付方式、加强费用控制等手段，引导二级以上医院向下转诊诊断明确、病情稳定的慢性病患者，主动承担疑难复杂疾病患者诊疗服务。完善基层医疗卫生机构绩效工资分配机制，在核定年度绩效工资总量的基础上，基层医疗卫生机构收支结余的50％用于事业发展，50%作为奖励性绩效工资增量考核发放，纳入绩效工资总量追加。基层医疗卫生机构绩效工资内部分配，向全科医生等承担临床一线任务的人员倾斜。
7.完善医疗机构分工协作机制。以提升基层医疗卫生服务能力为导向，以业务、技术、管理、资产等为纽带，建立包括医疗联合体、对口支援在内的多种分工协作模式，完善管理运行机制，实现城市医院的管理、人才、资源、技术和信息向下延伸，形成相对稳定、紧密衔接的双向转诊渠道。上级医疗机构要在挂号、检查、住院等方面为转诊患者提供便捷优质服务，逐年增加基层医疗机构转诊预约号源，到2017年底不低于20%，转诊和预约挂号的患者在三级医疗机构优先就诊。鼓励上级医院出具药物治疗方案，在下级医院或者基层医疗卫生机构实施治疗。对需要住院治疗的急危重症患者、手术患者，通过制定和落实入、出院标准和双向转诊原则，实现各级医疗机构之间的顺畅转诊。基层医疗卫生机构可以与二级以上医院、慢性病医疗机构等协同，为慢性病、老年病等患者提供老年护理、家庭护理、社区护理、互助护理、家庭病床、医疗康复等服务。充分发挥不同举办主体医疗机构在分工协作机制中的作用。
8.开展慢病巡诊工作。为加强高血压、糖尿病等慢病管理工作，在中心城区，先行以吉州区白塘、习溪桥和永叔街道社区卫生服务中心为试点开展慢病巡诊工作，建立城市社区慢病防治新模式。即在原每个家庭医生服务团队配备1名全科医师、1名公卫医师、1名社区护师的基础上，从医联体的3个三级综合医院选派1名专科医师参与团队建设，形成“四师共管”团队服务模式，提升社区慢性病管控能力，解决社区接得住、患者愿意去的问题。专科医师每周至少到各社区卫生服务中心巡诊一天，指导各团队开展慢病防治，带教全科医生，重点为病情控制不良的患者制定个性化治疗方案，督促各服务团队落实基本公共卫生服务项目任务。专科医师巡诊经费按每人每年50天，每人每天400元的标准补助，由市、区财政各按50%下拨给社区卫生服务机构，社区卫生服务机构根据市、区卫计行政部门双重考核情况将补助经费发放给专家。在县（市、区），各地也要结合实际选派县级医院专科医师到基层医疗卫生机构开展巡诊服务，巡诊经费由当地财政解决。
9.健全分级诊疗监管机制。制定分级诊疗制度监督考核办法，加强对各级医疗机构的监督检查，建立分级诊疗执行情况定期通报制度。凡医保定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行转诊告知义务，导致参保对象未及时办理转诊手续或违反转诊程序，予以通报批评。情节严重的，对该医疗机构进行降级处理。加强对各级医疗机构监管，不断提升医疗服务整体绩效和医保资金使用效率。
三、保障措施
（一）加强组织领导。分级诊疗工作涉及面广、政策性强，具有长期性和复杂性，各县（市、区）、各部门要切实加强组织领导，将其作为核心任务纳入深化医改工作的总体安排，建立相关协调机制，明确任务分工，结合实际，研究制定切实可行的实施方案，确保改革任务和措施落到实处。
（二）明确部门职责。卫生计生部门要加强对医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为的监管，明确双向转诊制度，优化转诊流程，牵头制定常见疾病入、出院和双向转诊标准。物价部门要协调完善医药价格政策，落实分级定价措施。人社部门要推进医疗保险支付改革，完善细化医保支付政策，完善绩效工资分配机制。财政部门要落实财政补助政策。民政部门要配合卫生计生部门做好医养融合等接续性医疗服务。其他有关部门要按照职责分工，及时出台配套政策，抓好贯彻落实。医改办要加强与有关部门间的沟通协调，及时协调解决工作推进过程中的具体问题。
（三）积极稳妥推进。各地要坚持从实际出发，因地制宜，以多种形式推进分级诊疗试点工作。2017年全市要以高血压、糖尿病等慢性病为突破口，以路径管理推进糖尿病分级诊疗工作，糖尿病初诊进入路径率要达到60%，规范化诊疗和管理率要达到40%以上。探索结核病等慢性传染病分级诊疗和患者综合管理服务模式。卫生计生部门要会同有关部门对分级诊疗工作进行指导，及进总结经验并通报进展情况。
（四）加强宣传培训。充分发挥公共媒体作用，广泛宣传疾病防治知识，促进患者树立科学就医理念，提高科学就医能力，合理选择就诊医疗机构。加强对基层医疗卫生机构服务能力提升和分级诊疗工作的宣传，提高群众对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度，改变就医观念和习惯，就近、优先选择基层医疗卫生机构就诊。开展针对行政管理人员和医务人员的政策培训，把建立分级诊疗制度作为履行社会责任、促进事业发展的必然要求，进一步统一思想、凝聚共识，增强主动性，提高积极性。
（五）严格督导考核。将分级诊疗制度建设纳入医改工作考核和医疗机构的年度目标及院长任期目标管理内容，定期组织督促检查，确保分级诊疗工作落到实处。适时开展对分级诊疗工作的效果评价，及时调整完善分级诊疗制度，持续增强分级诊疗服务实效。建立考核问责机制，对在双向转诊和分级医疗工作做出突出成绩的医疗卫生单位及相关人员按有关规定给予表彰，对工作开展不力的给予通报批评。
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